簡介
　　· 結(jié)腸癌(colon cancer, CC)是由于結(jié)腸黏膜上皮或腺體上失去正常生長機制的惡性細胞不斷增殖而產(chǎn)生的惡性腫瘤。
　　· 臨床癥狀沒有特異性，常見為便血、腹痛、排便習(xí)慣改變、腹部包塊等，嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)腸梗阻，當(dāng)腫瘤侵犯浸潤、轉(zhuǎn)移到不同部位時，也會出現(xiàn)對應(yīng)的癥狀。
　　· 結(jié)腸癌在發(fā)達國家的發(fā)生率較高，但發(fā)展中國家與發(fā)達國家發(fā)病率的差距在縮小;在性別分布方面，男性發(fā)病率普遍比女性高。
　　· 相關(guān)的危險因素包括高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食與吸煙等，增加膳食纖維的攝入是研究較多的一級預(yù)防方案。
　　· 結(jié)腸癌的初步診斷可通過體檢、B超、CT、MRI、纖維腸鏡、鋇灌腸X線檢查等進行，但定性診斷仍然要靠組織病理學(xué)診斷。
　　· 治療方案可根據(jù)患者的具體情況進行設(shè)計，強調(diào)個體化、規(guī)范化及綜合治療，主要的治療方法包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療以及生物治療等。
　　定義
　　結(jié)腸癌是由于結(jié)腸黏膜上皮或腺體上失去正常生長機制的惡性細胞不斷增殖而產(chǎn)生的惡性腫瘤。飲食習(xí)慣、遺傳因素及某些慢性腸疾病與本病發(fā)生相關(guān)。好發(fā)部位依次為乙狀結(jié)腸、盲腸及升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸。
　　流行病學(xué)
　　結(jié)腸癌約占結(jié)直腸癌的60%，在全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌以1，233,711例新發(fā)病例數(shù)居常見惡性腫瘤發(fā)病率第二位，占惡性腫瘤總發(fā)病數(shù)的9.74%(WHO IARC 2008)。 新發(fā)病例中男性663,612例，在男性常見惡性腫瘤中排第三位，女性新發(fā)病例則為570,099例居第二位，年齡標準化發(fā)病率分別為20.4/10萬和 14.6/10萬。死亡病例608,644例，占所有惡性腫瘤死亡病例8%，居常見惡性腫瘤死亡率第四位，年齡標準化死亡率為8.2/10萬，其中男、女 性死亡病例分別為320,595例和288，094例，年齡標準化死亡率分別為9.7/10萬和7.0/10萬。發(fā)生的新病例約有60%在發(fā)達國 家，在不同區(qū)域中，發(fā)病率和死亡率差異較大。發(fā)病率最高的是澳大利亞/新西蘭和西歐，分別為39.0/10萬和33.1/10萬，最低的是非洲(不包括南 非)和中南亞，均為5.9/10萬，處于中間的則是拉丁美洲，發(fā)病率為11.4/10萬(圖2、3)。死亡率最高的是中歐和東歐，男、女性死亡率分別為 20.3/10萬和12.1/10萬，最低的是中非，分別為3.5/10萬和2.7/10萬。但男、女性地區(qū)分布基本一致，女性發(fā)病率、死亡 率普遍比男性低。結(jié)直腸癌的發(fā)病率一直呈上升趨勢，實際上主要是結(jié)腸癌發(fā)病增多，尤其在發(fā)展中國家，趨勢更為明顯。
　　我國2008年結(jié)直腸癌的新發(fā)病例數(shù)及死亡病例數(shù)，無論是在總?cè)巳?，還是在不同性別中，均居常見惡性腫瘤中第五位。2008年新發(fā)病 例數(shù)為221,313例，年齡標準化發(fā)病率14.2/10萬，死亡病例數(shù)位110,486例，年齡標準化死亡率為6.9/10萬。其中男性新發(fā)病例數(shù)為 125,461例，女性為95,852例，男、女性死亡病例數(shù)分別為61,908例和年齡標準化發(fā)病率分別為16.3/10萬和12.2/10萬，死亡率 分別為8.0/10萬和5.9/10萬。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率雖然低于世界同期水平，但上升趨勢明顯。
　　病因
　　1、高危因素
　　結(jié)腸癌的高危因素為：腸息肉史、慢性腹瀉、黏液血便、高脂肪飲食、精神刺激史，闌尾手術(shù)史和家族腫瘤史等。
　　2、遺傳易感性高危因素
　　結(jié)腸癌是遺傳背景最強、研究最深入的一種惡性腫瘤。其發(fā)病是一個多因素、多步驟、多基因參與的過程，是一個機體內(nèi)因與飲食、環(huán)境、疾病、生活習(xí)慣等 多因素相互作用的結(jié)果。約三分之一的結(jié)腸癌與遺傳相關(guān)，其中家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌，黑斑息肉綜合癥(Peutz-Jeghers syndrome, P-J syndrome)、家族性幼年性息肉病(familial juvenile polyposis, FJP)、Turcot綜合癥、Gardner綜合癥、遺傳相關(guān)的慢性潰瘍性結(jié)腸炎等則較為少見。
　　3、可能病因
　　飲食因素被視作結(jié)腸癌發(fā)病中極為重要的因素，主要包括高脂高蛋白低纖維素飲食、油煎炸食品、食鹽和腌制食品[1,5]等。而腸道慢性炎癥、息肉和腺瘤病史也會增加罹患結(jié)腸癌的危險性。在生活方式方面，久坐的生活方式、肥胖等因素被認為是結(jié)腸癌的危險因素，吸煙和飲酒與結(jié)腸癌的關(guān)系雖然沒有明確，但多數(shù)學(xué)者傾向于認為它們是結(jié)腸癌的危險因素。
　　病理生理
　　結(jié)腸癌的發(fā)病機制與其他腫瘤類似，主要變化可能有以下這些方面：
　　1、在生長因子、原癌基因和轉(zhuǎn)移抑制基因功能改變的情況下，結(jié)腸癌細胞過度生長，擺脫正常生長規(guī)律。這個過程相對緩慢，往往需歷時多年之久。當(dāng)腫瘤組織能被初步檢測到時，直徑往往已大于1cm，此時已擁有超過1百萬個癌細胞。
　　2、癌細胞與基底膜、基質(zhì)分子附著的相關(guān)受體改變，為癌細胞的浸潤創(chuàng)造了條件。癌細胞增加與基底膜的黏附，并產(chǎn)生蛋白酶使基底膜產(chǎn)生缺損，然后借阿米巴樣運動穿透基底膜到達周圍基質(zhì)，進而用同樣的方式逐步進入血管。
　　3、癌細胞脫離基底膜和基質(zhì)，侵入血流和淋巴流，隨之到達遠處的器官及淋巴結(jié)，構(gòu)成浸潤與轉(zhuǎn)移。
　　4、結(jié)腸癌侵及漿膜后，癌細胞可脫落，并直接種植于腹腔及其它器官表面。
　　疾病演變
　　由于外科手術(shù)技術(shù)的進步、新輔助化療和輔助化療應(yīng)用的增加以及對無癥狀人群的篩查，結(jié)腸癌的生存率在不斷的升高。
　　結(jié)腸癌根治手術(shù)后5年生存率在40%-60%之間。生存不足5年的病例中，90%以上的患者出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后2內(nèi)復(fù)發(fā)者占71%，術(shù)后5年則上升到91%。
　　影響結(jié)腸癌預(yù)后的因素是綜合性的，主要包括以下幾點：
　　1、年齡：青年患者(小于30歲者)的預(yù)后較中老年患者為差，其原因可能與黏液癌較多、腫瘤生長較快、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早有關(guān)。
　　2、瘤體的大小：這直接關(guān)系到浸潤的深度及轉(zhuǎn)移的有無。
　　3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移可累及很多臨近的腸系膜邊緣淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移強烈提示預(yù)后不良，一旦腫瘤擴散到淋巴結(jié)，5年生存率明顯下降。而且淋巴結(jié)受累數(shù)目越多預(yù)后越差。
　　4、組織類型：分化程度越低的5年生存率也越低。
　　5、腸管受累的程度：腫瘤浸潤腸壁的深度對預(yù)后影響較大，未穿透肌層的與穿透肌層的5年生存率相差懸殊，可能與漿膜層擁有豐富的淋巴管和血管，腫瘤一旦侵透肌層進入漿膜下，極易加速淋巴道和血道傳播有關(guān)。
　　其它如癌周圍宿主反應(yīng)、血管和神經(jīng)周圍是否被侵犯、外科手術(shù)的后果等，均可在不同程度上影響預(yù)后。
　　治療目標
　　1、外科治療
　　對局灶性結(jié)腸癌而言，外科根治性手術(shù)是其標準治療方案。根治性手術(shù)要求無論是肉眼還是鏡下，切緣都是陰性。但是，當(dāng)手術(shù)的風(fēng)險遠大于其潛在獲益，如患者不能耐受手術(shù)或疾病已經(jīng)進展，手術(shù)無法延長生存或改善生活質(zhì)量時，則應(yīng)該避免進行手術(shù)治療。
　　近年來，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)腸癌治療的應(yīng)用不斷增加。一項前瞻性多中心隨機非劣效性試驗(Non-Inferiority Trial)(NCCTG-934653)入組了872名患者，比較了腹腔鏡下的結(jié)腸切除術(shù)(LAC)和開腹切除術(shù)。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹結(jié)腸切除術(shù) 相比，經(jīng)由熟練的外科醫(yī)生進行的腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用、縮短住院時間，而接受不同術(shù)式患者的復(fù)發(fā)率和生存率是相似的。
　　有25%-40%的肝及肺轉(zhuǎn)移患者是可能通過手術(shù)根治的。由于外科技術(shù)的成熟和影像學(xué)檢查的進步，適合該手術(shù)類型的患者能夠更容易的被挑選出來。但這類具有可切除遠處轉(zhuǎn)移灶的患者在進行擇期手術(shù)之后，還需要選擇最佳化療方案進行化療。
　　2、輔助化學(xué)治療
　　術(shù)后輔助化療對Ⅲ期結(jié)腸癌患者而言是具有明確生存獲益的。但一些隨機臨床對照研究卻不支持在Ⅱ期結(jié)腸癌患者中也具有同樣的生存獲益，是否需要對Ⅱ 期結(jié)腸癌患者進行術(shù)后輔助化療目前還沒有統(tǒng)一的專家意見。多組Meta分析顯示，與基于5-氟尿嘧啶(5-FU)的輔助化療患者相比，觀察組的總生存 (overall survival, OS)改善了2-4%。
　　在2000年以前，5-FU被認為是Ⅲ期結(jié)腸癌患者唯一有用的輔助化療。而在2000年以后，卡培他濱被確認具有與5-FU+亞葉酸鈣(CF,LV)相同的療效。而5-FU+CF+奧沙利鉑又比只用5-FU和CF能明顯改善OS。
　　3、輔助放射治療
　　同步放化療對直腸癌患者的療效明顯，但對結(jié)腸癌患者使用輔助放療的效果并沒有得到充分的肯定。
　　一些回顧性研究提示，對于具有以下特點的高危結(jié)腸癌患者(T4、病灶與周圍臟器粘連、腸穿孔、腸梗阻及存在殘留病灶)進行放療可能有效。而另一項前瞻性隨機臨床研究的前期分析表明，具有高危因素結(jié)腸癌患者(T4，或T3、但N1-N2涉及上行及/或下行結(jié)腸淋巴結(jié))接受放療組的復(fù)發(fā)率及生存率并未證實獲益，但未獲益病例數(shù)也不具有統(tǒng)計學(xué)意義。目前，輔助放療還未成為接受根治性手術(shù)結(jié)腸癌患者的術(shù)后標準治療，但對于有殘存腫瘤的患者可能是有效的。
　　4、姑息化學(xué)治療
　　對于具有不可切除轉(zhuǎn)移灶的Ⅳ期患者或不能耐受手術(shù)的患者，治療只是一種緩解病情而不是治愈疾病的方法，其治療目的是延長生存期和改善生活質(zhì)量。只接 受最佳支持治療的晚期結(jié)腸癌患者的中位生存時間約6個月。而選擇5-FU/CF進行姑息化療的患者生存期可延長到10-12個月，選擇奧沙利鉑+5-FU /CF方案(FOLFOX)或伊立替康+5-FU/CF方案(FOLFIRI)的話則可達到20-21個月?；颊哌x擇5-FU或卡培他濱作為一線治療方案 的話，二線治療方案可選擇FOLFOX方案或FOLFIRI方案;若一線選擇FOLFOX方案，二線方案則可選擇FOLFIRI方案。
　　預(yù)后
　　結(jié)腸癌的預(yù)后因素較多，包括年齡、性病、手術(shù)質(zhì)量、綜合質(zhì)量、腫瘤分期等，其中最重要的因素是腫瘤的分期，這取決于腫瘤在腸壁的侵犯深度和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀 況。根據(jù)相關(guān)報道，結(jié)腸癌5年生存率與分期明顯相關(guān)。Ⅰ期患者的5年生存率在93%-97%之間，Ⅱ期患者在72%-85%之間，Ⅲ期患者在 44%-83%，Ⅳ期患者則低于8%。
　　患者教育
　　保持健康體重;適當(dāng)運動;限制酒精攝入;戒煙;健康飲食，增加攝入植物性食物。
　　隨訪要點
　　隨訪的目的是掌握近期治療后的并發(fā)癥、早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶、發(fā)現(xiàn)和去除多原發(fā)腫瘤以及潛在的可切除轉(zhuǎn)移灶。美國國家綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)腫瘤學(xué)臨床實踐指南要求前2年每3-6個月隨訪一次，后3年每6個月隨訪一次，每次隨訪均檢測血清CEA水平。前3年每年做一次胸部、腹部、盆 腔CT檢查，術(shù)后1年內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查。
 
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結(jié)腸癌階段治療流程

 
 
 
 
 
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